사업 개요

퇴원환자의 사회복귀 및 삶의 질 향상을 위해, 케어플랜 수립, 지역사회 연계 등을 통한 연속적 의료·돌봄 서비스 제공

사업 대상

• 뇌혈관질환 : 뇌졸중, 뇌동맥 폐쇄 및 협착, 일과성 뇌허혈발작
  
• 심혈관질환 : 협심증, 심근경색
  
• 호흡기질환 : 만성폐쇄성폐질환, 천식
• 노인골절 : 65세 이상 요추·흉추 압박골절

사업 내용

• 대상자 선정 및 의뢰
  - 다학제팀의 의학적 평가 및 사회･경제적 평가, 상담 등을 통해 퇴원 후 연계가 필요한 대상자 선정 및 의뢰
• 상담 및 평가
  - 심리·사회 경제적, 건강 평가 후 다학제 팀 회의를 통한 보건·의료·복지적 환자 맞춤형 퇴원 케어플랜 수립
  - 퇴원 이후 건강관리를 위한 영역별 환자 교육
• 지역사회 연계
  - 퇴원 시 병･의원, 시설, 보건소 등과 의료･보건서비스 연계 및 읍면동･복지관 등과 복지･돌봄 서비스 연계
• 사례관리 및 모니터링
  - 지역사회 기관 연계를 통한 건강상태･욕구 모니터링 및 평가
  - 전화, 대면, 방문 방법으로 총 3회(퇴원 후 2주, 3개월, 6개월) 이상 실시

기대효과

• 퇴원 후, 지역보건의료복지 연계를 통한 지역주민의 삶의 질 향상
• 연속적 지역사회통합 돌봄 서비스 제공으로 재입원 방지 및 감소

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사업에 대한 자세한 내용은 책임의료팀(☎ 041) 689-7334~338, 349)으로 문의하여 주시기 바랍니다.