황열 예방접종 사전 점검표 및 개인정보 처리 및 제공 동의서

(앞 면)

성 명		생년월일
전화번호	(집) (휴대전화)	성별	□남 □여

※ 정보주체는 예방접종업무와 관련하여 개인정보 처리 등에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 예방접종 및 증명서 발급이 제한될 수 있습니다.

확 인 사 항	답 변
오늘 아픈 곳이 있습니까? 있다면 아픈 증상을 적어 주십시오. ( )	□ 예	□ 아니오
약이나 음식물(계란, 닭고기, 젤라틴 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명 : )	□ 예	□ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	□ 예	□ 아니오
최근 1개월 이내에 경련을 일으킨 경험이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰받거나 치료받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ( )	□ 예	□ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	□ 예	□ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
최근 1년동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
(여성)현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 계획이 있습니까?	□ 예	□ 아니오
예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	답 변
개인정보수집이용 「개인정보보호법」제15조 및 제23조 규정에 따라 국립검역소가 실시하는 예방접종업무 관련 아래와 같이 개인정보수집 및 이용함에 동의합니다. □ 개인정보 수집‧이용 목적: 접종 후 이상반응 시 의료기관 간 정보공유 □ 개인정보 항목: 민감정보(건강정보), 전화번호(집/휴대전화) □ 보유 및 이용기간: 관련법령에서 정한 문서보존기간에 따름	□ 예	□ 아니오
개인정보제공 「개인정보보호법」 제17조 및 제23조 규정에 따라 국립검역소가 아래와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것을 동의합니다. □ 개인정보 제공목적: 접종 후 이상반응 시 의료기관 간 정보공유 □ 제공받는 기관: 관련 의료기관, 질병관리청 □ 개인정보 항목 및 보유 ‧ 이용기간: 상단 ‘개인정보수집이용’ 항목 및 보유 ‧ 이용기간과 동일	□ 예	□ 아니오
예방접종 사전예진과 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명: (서명) 피접종자와의 관계: 년 월 일

(뒷 면)

예방접종을 받을 수 없는 경우

① 9개월 미만의 영아

※ 60세 이상은 예방접종 후 이상반응 가능성이 다소 있어 본인의 동의하에 예방접종

② 임산부, 수유부

③ 계란, 닭고기, 젤라틴 등에 과민반응이 있는 사람

④ 현재 중증의 발열성 질환이 있는 사람(체온이 38℃ 이상인 사람)

⑤ 흉선 질병(Thymus disease)의 병력이 있거나, 선천적 혹은 후천적으로 면역기능이 저하되어 있는 사람
(예: 후천성면역결핍증)

※ HIV감염자들의 경우 후천성면역결핍증후군을 나타내지 않았거나, 의사의 지시가 있으면 황열예방백신 접종가능

⑥ 과거 황열 예방접종을 받은 후 심각한 과민반응(아나필락시스)을 나타낸 사람

⑦ 희귀한 유전성 과당불내성 환자

접종 후 주의사항

① 14일 이내 헌혈 금지

② 3일 정도 금주

③ 3일 정도 사우나, 통목욕 삼가(샤워는 가능)

④ 3∼14일 후에 미열과 경한 두통, 몸살(근육통), 주사부위 통증 등이 발생할 수 있음. 극히 일부의 경우 이상반응(심하고 지속적인 구토나 발진, 이상감각, 악성 두통, 호흡곤란, 경련, 혼수, 산증, 근육 혹은 간 세포융해, 림프구 및 혈소판 감소, 신부전 등)이 있을 수 있고, 드물지만 다발성장기부전(사망까지 가능)과 과민반응이 일어날 수 있으며, 중대한 신경계통 부작용(수막뇌염, 길랭-바레증후군, 급성산재성뇌척수염 등)이 일어날 수 있음(*접종 후 약 1달 이후에도 발생가능). 이상반응 등이 있을 시는 예방접종기관에 문의

접종자(의료인) 기록란
체온: ℃	점검결과 특이사항:
예방접종 후 주의사항과 이상반응에 대한 설명하였음		□예 □아니오
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명함		□예 □아니오
접종자(의료인) 성명： (서명 또는 인)