충청남도 의료취약지 의료비 지원사업 의뢰서

대 상 자	성 명		생년월일
	성별/나이	☐남 ☐여 / 세	연 락 처
	주 소
의뢰내용
의뢰기관	기 관 명
	담 당 자
	연 락 처
상기와 같이 충청남도 의료취약지 의료비 지원사업 대상자를 의뢰함. 2026년 월 일 담당자 : (서명)

충청남도서산의료원장 귀하