응      시      원      서

접수번호

응시부문	구강검진의

사 진 3개월 이내에 촬영한 여권용사진 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생년월일	. . . (만 세)			성별	남․여
		한 자		E-mail (한메일제외)
	주 소 (주민등록상)					집전화
						휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	대 학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경력사항	기 간	근 무 기 관	소재지	직 위	담 당 업 무	퇴직사유
	~
	~
	~
	~
	~

자격면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격․면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육․해․공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

기 타	특기 ( ) 취미 ( ) 결혼여부 ( 미혼․기혼 )
	보훈대상여부(대상, 비대상) 장애대상여부(대상, 비대상)

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

201 년       월       일

지 원 자  :                     (서명 또는 인)

충청남도서산의료원장 귀하

< 응시원서 작성요령>

1. 응시부문 기재

- ○○과 전문의, 간호사, 임상병리사, 영양사, 장례지도사, 사무원

- 진료보조원, 치위생사

- 간호사(주간근무, 야간근무 택1)

2. 학력 및 경력사항은 자세히 기재(날짜까지 명확히 입력)

- ex) 2015.01.01~2015.02.28

3. 경력사항기재 시 퇴직사유 명확히 기재

4. 보훈대상 및 장애인 여부 필히 기재

5. 자기소개서 작성 시 요점만 명확히 작성

6. 지원자 서명난 필히 서명

7. 응시원서는 2장이내로 작성바랍니다. (셋째장 사용금지)

채용 관련 개인정보 수집·이용 동의서

서산의료원은 채용에 필요한 개인정보의 수집∙이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의

수집∙이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지원자의 동의를 받고 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 채용 과정에서 본인확인, 입사 자격 확인 및 합격자 안내

- 급여지급, 복리후생 제공, 각종 업무수행 지원 및 평가 등 인사관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

채용에 필요한 최소한의 개인정보를 수집⦁이용합니다. 또한 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(정당의 가입 및 탈퇴, 정치적 견해, 유전자 검사 등)는 수집하지 않습니다.

필수항목	증명사진, 성명(한글, 한자), 생년월일, 성별, 주소, 이메일주소, 학력사항, 채용확정후 입사구비서류 항목 등
선택항목	전화번호, 자격보유사항, 경력사항, 병역사항, 보훈사항, 장애구분

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유·이용기간은 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조(채용서류의 반환 등), 동법 시행령 제2조(채용서류의 반환 이행기간 등), 제3조(채용서류의 보관기간) 및 제4조(채용서류의 반환 청구기간)에 따라 채용되지 아니한 입사지원자의 개인정보는 14일 까지 보관한 후 반환 또는 파기하고, 채용된 입사지원자의 개인정보는 재직 중 인사관리 및 퇴직 후 복리후생, 경력증명서 발급 등을 위해 영구 보관됩니다.

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5. 또한, 입사지원서 제출 등을 통해 이루어진 개인정보의 수집, 이용, 제공에 대한 귀하께서 동의하신 내용을 귀하는 언제든지 철회하실 수 있습니다. 동의철회는 총무과로 연락하시면 즉시 개인정보의 삭제 등 필요한 조치를 취하겠습니다.

( 위 내용에 동의합니다.   □ 동의함       □ 동의하지 않음 )

5. 민감정보의 수집·이용 동의

상기 1,2,3,4,5항을 포함한 채용을 위하여 건강정보, 특기, 취미, 종교 등 민감정보를 수집·이용할 수 있습니다.

( 위 내용에 동의합니다.   □ 동의함       □동의하지 않음 )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20   년       월       일

지원자  성명 :              (인/서명)

충청남도 서산의료원장 귀하

[별첨]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
반환 방법	직접 수령 [ ] , 착불 등기 우편 [ ] - O/X 표시
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
충청남도서산의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]