신규임용자 구비서류

구 비 서 류		부수	비 고	작성일자
1	기본증명서(상세)	1부	주민번호 뒷자리 모두 표기	-
2	가족관계증명서(본인기준)	1부	〃	-
3	주민등록초본	1부	남성만 해당(병역관계 기재된 것)	-
4	전학년 성적증명서(대학)	1부	최종학력 성적증명서	-
5	최종학력 졸업증명서	1부	발급 즉시 제출	-
6	간호사 국가고시 합격확인서	1부		-
7	간호사 면허증	1부	발급 즉시 제출	-
8	경력증명서(관련 직무)	1부	해당자에 한함	-
9	장애인 증명서 및 취업보호(보훈)대상자 증명서	1부	해당자에 한함	-
10	직원 개인정보 수집·이용·제공 동의서[별첨1]	1부	출력 후 자필 서명	17.02.17.
11	반부패 청렴서약서[별첨2]	1부	출력 후 자필 서명	17.02.17.
12	신분증 발행부(사진 부착)[별첨3]	1부	작성 후 사진 부착	17.02.20
13	신원진술서(사진 부착)[별첨4]	1부	출력 후 자필 서명	17.02.17.
14	성범죄경력 조회동의서[별첨5]	1부	출력 후 자필 서명	17.02.17.
15	진료비 감면신청서[별첨6]	1부	가족 관계 증명 서류 추가 구비	17.02.17.
16	가족수당 신청서[별첨7] [2017년 기준] * 부 : 60세 이상(57년), 모 : 55세 이상(62년) ** 배우자, 자녀 : 20세 미만(97년)		출력 후 자필서명 후 총무과 급여담당자에게 제출	17.02.17.
17	연장․야간․휴일 근무 동의서[별첨8]	1부	출력 후 자필 서명	17.02.17.
18	정보 접근권한 관련 신청서[별첨9～13] ․보안서약서 ․정보시스템 접근권한 신청서 ․의무기록 접근 권한 신청서 ․위임장 ․개인용 인증서 신청서	각 1부	출력 후 자필서명(간호과 제출)	17.02.17.
19	인사기록카드	1부	소정양식(2.20일 배부 예정)	17.02.20
20	채용신체검사서 *본원에서 검사시 반명함판 사진 2매 및 신분증 필요	1부	국․공립병원원에서 발급 A형 간염 반드시 추가할 것	-
21	급여통장 사본 (서산시지부 농협은행만 가능)	1부	본원에서 신분증 지참 후 발급 (원무과 3번 창구)
22	신원보증보험증권 (200만원, 입사일로부터 2년)	1부	서울보증증권사에서 발행 (서산 대신증권 3,4층 ) 문의번호 : 041-667-0037 발 급 일 : 입사일	전국 지점 가능
23	17년 귀속 원천징수영수증(근무처별)	1부	해당자에 한함
※ 모든 서류는 2017. 2. 20.(월)까지 총무과로 제출해 주시기 바랍니다.(☎ 041-689-7404 ) (단, 졸업증명서, 인사기록카드, 간호사면허증은 제외)

[별첨1]

개인정보 수집·이용·제공 동의서
직원번호			직원성명
귀하의 소중한 개인정보는 개인정보보호법 및 기타법령 등의 관련규정에 의하여 고용유지 및 고용종료 후에도 아래의 목적으로 수집 및 이용됩니다.
1. 개인정보 수집 · 이용목적		◊ 인사발령 및 인력관리를 위한 목적 ◊ 급여, 퇴직금 및 가족수당 등 지급과 복리후생을 위한 목적 ◊ 퇴직 후 이력관리 및 제증명(경력증명서, 퇴직증명서, 원천징수영수증, 갑근세증명원 등) 발행 ◊ 홈페이지 의료진 소개(학력, 이메일, 경력)
2. 개인정보 수집항목		성명, 주민등록번호, 외국인번호, 주소, 연락처(자택번호, 이동전화번호), 이메일주소, 신장, 체중, 시력, 혈액형, 건강정보, 종교, 범죄경력, 취미특기, 재산상황, 자격 및 면허, 가족사항, 학력, 경력, 병역수행정보, 단체 활동, 봉사활동사항, 상훈, 징계, 장애인정보, 보훈대상정보, 평가결과, 인사발령사항, 교육훈련사항, 급여, 복리후생현황, 계좌정보
3. 개인정보 보유 이용기간		관련 법령 등의 기준에 따라 보유하며 수집·이용 목적의 필요성이 있는 경우에는 영구 보관할 수 있습니다.
4. 개인정보의 제3자 제공		◊ 국민건강보험공단의 본인부담환급금 지급에 필요한 정보제공 ◊「고용보험법」에 의거 출산육아기 고용안정지원금 및 출산전후휴가 급여 대위권 신청 시 필요한 정보제공 ◊「근로자퇴직급여보장법」에 따라 병원이 가입한 퇴직보험 및 퇴직신탁 금융기관 등에 퇴직금 지급과 관련하여 필요한 정보제공 ◊ 퇴직직원에 대한 전력조회(유사경력조회 포함) 회보를 위한 정보제공 ◊ 선택적복지제도 운영을 위한 정보제공 ◊ 노동조합에 노조활동에 필요한 조합원 정보제공 ◊ 수사기관 등의 범죄 수사 협조를 위한 정보제공 ◊ 위탁업체에 위탁교육에 필요한 정보제공
상기 개인정보 수집항목은 고용유지 및 고용종료 후 이력관리를 위하여 필요한 최소한의 정보에 해당합니다. 상기내용에 대하여 본인이 동의하지 않을 수 있으며, 미 동의로 인하여 서산의료원 임직원으로서 불이익을 받지 않으나 이 경우 개인정보 이용목적에 있는 서비스제공이 불가 또는 지연될 수 있습니다. (단, 상기 내용의 서비스 제공을 받지 못하여 발생한 불이익은 정보주체인 본인에게 책임이 있습니다.) (동의여부 V 표 체크) 동의함 □ 동의하지 않음 □
* 개인정보(고유식별정보)의 수집 및 이용 개인정보 수집이용목적을 위하여 개인정보를 수집 이용하고자 합니다 (동의여부 V 표 체크) 동의함 □ 동의하지 않음 □
* 개인정보(민감정보)의 수집 및 이용 개인정보 수집이용목적을 위하여 개인정보를 수집 이용하고자 합니다. (동의여부 V 표 체크) 동의함 □ 동의하지 않음 □
* 개인정보 영구 보유·이용 퇴직 후 이력관리 및 제증명 발행을 위하여 개인정보를 영구 보유·이용하고자 합니다. (동의여부 V 표 체크) 동의함 □ 동의하지 않음 □
* 개인정보 제3자 제공 개인정보 수집이용목적을 위하여 개인정보를 제3자에 제공하고자 합니다. (동의여부 V 표 체크) 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보수집 이용, 제공 동의서 작성 후에도 개인정보보호법 및 기타법령 등의 관련규정에 의하여 특히 규정된 경우를 제외하고는 동의자가 원하는 경우에는 동의여부를 언제든지 변경 또는 철회 할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보보호법 및 기타법령 등의 관련규정에 의하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 성 명 : (서명) 작 성 일 : 2017년 월 일
충청남도서산의료원장 귀하

[별첨2]

반부패 청렴 서약서

나는 서산의료원 직원으로서 평소 청렴하고 검소한 생활을 통하여 공직사회의 부정부패를 척결하고 공정한 사회를 조성하는데 도민들의 모범이 될 것을 다짐하면서 다음과 같이 서약한다.

하나, 나는 공직사회의 부패를 예방하고, 청렴한 공직풍토를 조성하는 길잡이로서 의료원 반부패․청렴 실천을 위해 노력한다.

하나, 나는 공정한 업무수행에 장애가 되는 알선·청탁을 근절하여 도민으로부터 신뢰받은 공직문화를 조성하는데 앞장선다.

하나, 나는 어떠한 경우에도 금품·향응을 받지 않으며, 주변으로부터 청렴성에 의심을 받을 만한 일체의 행동을 하지 않겠다.

하나, 나는 직무와 관련된 외부의 부당한 간섭을 배제함으로써 조직 구성원이 소신 있게 일할 수 있도록 하겠다.

하나, 나는 공정하고 객관적인 직무 수행을 통해 도민들이 제대로된 서비스를 받을 수 있도록 하겠다.

하나, 나는 도민으로부터 가장 신뢰받는 공직사회를 조성하기 위해 모든 공·사 생활에 솔선수범 하겠다.

만약 위 사항을 위반하였을 경우에는 어떠한 처벌이나

불이익 조치도 감수할 것을 다짐하며 이에 서명합니다.

20  년   월   일

부 서 :                          성 명 :           (서명)

* 부당한 업무지시, 금품·향응수수, 알선 청탁 등의 경우 부패행위 익명신고시스템(외부기관 위탁 운영)으로

신고바랍니다.(www.cleani.org.)

[별첨3]

신분증 발행부

사     진

(3cm × 4cm)

반 명 함 판

◊발행번호 :

◊소    속 :

◊성    명 :

구분	내 용	구분	내 용
주민번호		직 종
직원번호		입사일자
주소 (도로주소명)
연락처	(자 택) (핸 드 폰)
차량	(차 종) (차량번호)
기타	건강보험 피부양자 등록 대상(관계 및 성명 기재) [ ]

발급일자 : 2017.    .    .

충청남도 서산의료원 귀하

[별첨4]

[ 별지 제2-1호 서식 ] < 2015.4.13 시행 >
신 원 진 술 서(약식)
성 명							한 자					사진 (3cm×4cm)
주민등록번호									혈액형
등록기준지
주소
실거주지			상 동							연락처	자택전화 : 직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
직 장			직장명 : 충청남도서산의료원 소재지 : 충남 서산시 중앙로 149
학력	학 교 명			기 간				전 공 학 과			학 위	소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간				직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해외거주사실	거주 국가			기 간				거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병역	군 별	기 간				병 과		최종계급		군 번		미 필 사 유
	육군
배우자 부모 자녀	관 계	성 명			생년월일			관 계		성 명		생년월일
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 2017 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명             (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

[별첨 5]

【공통서식 – 1】- [별지 제10호서식] 성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명 (한 글)
	영 문
	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호)	-	외국인의 경우: 국적과 여권번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 충청남도서산의료원 취업자(취업예정자)로서, 『아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률』 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
서산경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[별첨 6]

진료비 감면 신청서

노사협의에 따른 직원 및 직원가족 진료비 감면을 아래와 같이 신청합니다.

성 명	가족관계	주민등록번호	비 고
	본인	-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-
		-

※ 감면대상 : 본인, 배우자, 부모, 조부모, 배우자의 부모, 배우자의 조부모, 자녀

첨 부 : 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부. 끝.

2017.   .   .

신청인    근무부서 :           직종 :             성명 :             (인)

충청남도 서산의료원장 귀하

[별첨 7]

가족수당 신청서

부양의무 직 원	성 명			주민등록번호
	직 급			소 속
부양가족상황	성 명	관 계	주민등록번호		직 업		신고사유 (혼인, 출생, 사망, 신규신청 등)	비 고

첨 부 :	주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부. 끝.

201  년    월    일

신청인  :            □

충청남도 서산의료원장 귀하

□ 신청 대상자

○ 부양가족이 있는 자로서 가족수당을 받고자 하는 임직원

- 부양가족이라 함은 부양의 의무를 지닌 임직원과 주민등록상 세대를 같이하는 자로서, 주      소 또는 거소에 현실적으로 생계를 같이 하는 자

- 단, 부부 한쪽이 공무원인 배우자가 사립학교, 별정우체국, 공공기관, 지방 공사·공단의

기관에서 가족수당을 받는 임직원에게는 가족수당을 지급하지 않음..

□ 부양가족의 범위

○ 배우자

○ 본인 및 배우자의 60세 이상의 직계존속(단, 여성의 경우 만 55세 이상)

○ 본인 및 배우자의 만 20세 미만의 직계비속

[별첨 8]

연장·야간·휴일근로 동의서

사용자 (갑)	사업체명	충청남도서산의료원	대표자	최영호
	소 재 지	충청남도 서산시 중앙로 149
근로자 (을)	성 명		생년월일
	부 서		직 종

1. 본인은 회사에  재직 중 업무상 필요에 따라 발생할 수 있는 연장·

야간·휴일 근로를 실시하는 것에 동의합니다.

2. 상기 1항의 경우 병원 규정에 따른 신청 및 승인절차와 근무지침을

준수하는 것에 동의합니다.

3. 본인은 재직 중 회사의 근로자 직업능력 개발을 위해 근로시간 외

발생할 수 있는 교육훈련을 실시하는 것에 동의합니다.

201 년   월   일

사용자(갑):	충청남도서산의료원장 (인)
근로자(을):	(인)

충청남도서산의료장 귀하

[별첨 9]

보 안 서 약 서 (□입사  □퇴사)

본인은 의료정보시스템과 전산망을 이용하기 위하여 제규정과 아래사항을         준수하고 본 서약서는 재직중 뿐만 아니라 퇴사 후에도 동일하게 적용됨을 인식하며

이를 위반 시에는 법에서 정하는 책임을 감수 할 것을 서약합니다.

1. 의료법 제23조(전자의무기록)3항 : 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된      개인 정보를 탐지하거나 누출, 변조 또는 훼손하여서는 안된다.

2. 의료법 제19조(비밀누설의 금지) : 의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 별도 규정된      경우를 제외하고는 의료, 조산 또는 간호에 있어서 지득한 타인의 비밀을 누설      하거나 발표하지 못한다.

3. 의료원 내 컴퓨터, 시스템 계정, 전산망, 기타 정보자원 등은 의료원 당국이 본인      에게 부여한 사용권한 내에서만 접근 및 사용하며 허락 받은 사용 목적과 용도로만      사용하여야 한다.

4. 의료원 내 컴퓨터, 정보, 전산망, 기타 정보자원의 사용권을 소유하고 있는 자는 책임      있고 윤리적인 태도로 사용권을 행사하여야 한다.

5. 의료정보시스템이 가동 중인 컴퓨터에서는 근무시간 동안에 업무와 무관한 인터넷의      사용을 자제하여야 하며, 환자와 직접 대면하고 있는 모든 직원은 비업무용 인터넷의      사용을 금한다. 즉, 비업무용 인터넷 사용으로 인해 외부 및 내부 고객에 대한      서비스를 소홀히 하지 않는다.

6. 의료원 내 모든 정보 및 계정, 전산망 등의 자원은 업무 이외의 다른 목적으로 이용      될 수 없다.

7. 허가 받은 사용자는 비인가자의 불법적 사용을 막기 위해 본인의 비밀번호 관리등에

주의를 기울여야 하며 자신의 계정과 관련된 모든 사용에 대해 책임을 져야 한다.

8. 저작권에 의해 보호받은 소프트웨어는 의료원 내 컴퓨터에(로부터) 복사 할       수 없으며, 본 의료원과 별도의 사용권의 계약이 체결되어 있지 않은 한 의료원       컴퓨터상에서 이용할 수 없다.

9. 의료원에서 지급받은 전산장비를 소중히 다루고 분실, 훼손 시에는 이에 따른      책임을 져야 한다.

10. 전산망에 연결된 어떠한 컴퓨터에서 보안상에 문제가 발생되었다고 의심될 경우에는      지체하지 않고 의료정보 담당부서로 연락한다.

작성일자 :   201  년      월      일

부    서 :

성    명 :                        (인)

충청남도 서산의료원장 귀하

[별첨 10]

정보시스템 접근권한 신청서

□서산의료원 □노인전문병원

결재	신청인	(실)과장	부 장	병원장

신청구분	□ 신 규 □ 변 경 □ 말 소
신 청 자	소 속	ex) 간호과 3병동
	이 름		직원번호
	연락처	(원 내) 필히 작성 해주시기 바랍니다.
	사용자 ID	사용자ID는 영문자, 숫자를 조합하여 4자리로 만듭니다.
담당업무
시 스 템	□ PHIS □ K-hopes □ M3 □ PACS □ 영상EMR □ 건강검진통합시스템 □ DW □ 홈페이지
요청사유

* 사용자ID는 영문자, 숫자를 조합하여 4자리로 만듭니다.

* 홈페이지는 직원전용(https://seosanmc.or.kr/duri/master.php)에 접속하여 직원번호로 회원가입을 하신 후,        신청서를 제출 해주셔야 사용 가능합니다.

* 비밀번호는 임시로 부여된 비밀번호를 접근권한 담당자가 신청자에게 직접 유선으로 알려 주고, 신청자는

즉시 임시 비밀번호로 로그인하여 비밀번호 작성규칙에 따라 변경 등록해야 합니다.

신청일 :	201 년 월 일
등록자 :	등록자는 작성금지 □

[별첨 11]

의무기록 접근 권한 신청서

□ 서산의료원   □ 노인전문병원

결재	신청인	(실)과장	부 장	병원장

신청구분	□ 신 규 □ 변 경 □ 말 소
신 청 자	소 속	ex) 간호과 3병동
	이 름		직원번호
	연락처	(원 내) 필히 작성 해주시기 바랍니다.
	직 종	□ 의 사 □ 간호사 □ 의료기사 □ 기 타( )
권한범위	□ 조 회 □ 작 성 □ 수 정 □ 출 력 □ 기 타( )
시 스 템	□ PHIS □ K-hopes □ M3 □ PACS □ 영상EMR □ 건강검진통합시스템
권 한 요청사유

본인은 관련법과 충청남도 서산의료원(노인전문병원) 규정에서 정하는 개인(환자)정보보호에 관한 내용을 준수할 것과, 이를 위반 시 충청남도 서산의료원(노인전문병원)의 규정 및 민․형사상의 법적 규제조항에 의거하여 어떠한 책임도 감수할 것을 서약하며, 위와 같이 충청남도 서산의료원(노인전문병원) 의무기록 접근 권한을 신청합니다.

신청일 :	201 년 월 일
등록자 :	등록자는 작성금지 □

* 충청남도 서산의료원(노인전문병원) EMR 권한은 의무기록 접근 권한 규정에 근거하여 접근권한이 있는

사용자에게 규정된 열람 범위 내에서 설정됩니다.

* 사용자가 EMR에 접근하는 모든 내역과 이력은 지속적으로 저장, 보관, 모니터링 되고 있습니다.

* 문의 : 의무기록실(☎. 7429)

[별첨 12]

위  임  장

피위임인

1. 부서 : 의무기록실

2. 인적사항

성 명	직 책(급)	생년월일	비 고
이혜경	보건직6급

상기인에게 의료업무에 사용할 공인인증서 발급 권한을 위임합니다.

2017년   월   일

위임인

1. 부     서 :

2. 생년 월일 :

3. 직 책(급) :

4. 이     름 :           (인)

※ 상기 위임장은  병원 의무기록실에 보관합니다.

[별첨 13]

www.tradesign.net

공인인증서비스 신청서(개인용)

성명			주민등록번호
email	hye9671@hanmail.net		휴대폰
전화번호			팩 스
주소
					(우편번호)
ID		※ 직원번호 8자리 (공인인증기관 로그인용)
인증서 종류	□1등급(전자거래범용) □기타 ( 의료용- 개인특목용 )
재발급사유	□암호분실 □인증서분실 ※ 신규신청이 아닌 경우에만 작성합니다.
전자서명법 제15조 및 ㈜한국무역정보통신의 공인인증업무준칙 및 이용약관에 따라 상기와 같이 공인인증 서 서비스를 신청하며, 본 신청서의 신청내용을 공인인증서 서비스 관련업무에 활용함을 동의합니다. 신청인 본인은전자서명법시행규칙 제13조의2에 따라 대면으로 신청하였습니다. 년 월 일
신청인 성명 : (서명) 공인인증기관 : ㈜한국무역정보통신 등록대행기관 : 귀중						접수 직원 확인란
◇ 준비서류 ①공인인증서비스 신청서 ②신청인 신분증 사본 1부 (주민등록증 또는 운전면허증 앞/뒤 복사) ※ 외국인, 재외국민 및 미성년자 신분증 요건 외국인 : 외국인등록증 또는 여권 사본, 재외국민 : 재외국민등록증 또는 여권 사본 미성년자 : 본인의 학생증(사진부착) 및 법정대리인의 신분증 사본 및 이를 증빙할 수 있는 가족관계증명서 ◇ 발급절차 (신청서 우편접수 불가) ① 준비서류를 가까운 상공회의소 또는 ㈜한국무역정보통신으로 제출하고 발급안내문 수령 ② 발급안내문을 참고하여 www.tradesign.net 으로 접속하고 인증서 발급(다운로드) ◇ 주소 및 고객문의 (신청서 우편접수 불가) 서울 강남구 삼성동 159-1 트레이드타워 지하 1층 비즈니스센터 (삼성역 6번 출구 5분거리) 한국무역정보통신 공인인증센터 ☏1566-2119 ◇ 유의사항 - 발급 안내문을 수령하시고 14일 이내에 공인인증서를 발급받아 주십시오. - 공인인증서 발급에 필요한 비밀번호는 신청자가 임의로 설정하는 정보로서 공인인증기관이 알 수 없으니 별도로 메모하여 주십시오 (8자리 이상의 영문 또는 숫자) - 공인인증서를 PC(하드디스크)가 아닌 별도의 안전한 저장매체에 저장하여 이용하여 주십시오.

개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의서 (필수)

한국무역정보통신은 고객님께 공인인증 서비스를 제공함에 있어서 다음과 같이 개인정보의 수집 및 이용에 관하여 동의를 받고 있습니다.

관련 법령에 따른 조치이오니 양해를 부탁드리오며 동의하지 않으실 경우 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

1.개인정보 수집·이용 목적

한국무역정보통신은 고객님의 개인정보를 다음의 목적을 위해 이용합니다.

가. 공인인증서 발급 등 제반 서비스 제공에 관한 계약 이행, 구매 및 이용요금 결제 등의 정산업무

나. 고객요청의 처리, 부정이용방지, 비인가 사용방지, 연령확인, 고객응대 및 상담 등의 회원관리 업무

다. 이벤트 등 광고성 정보전달, 홍보 및 마케팅, 고객 웹사이트 접속빈도 파악 또는 회원의 서비스 이용에 대한 통계에 활용

2. 수집하는 개인정보의 항목

한국무역정보통신은 공인인증서비스를 제공하기 위해 다음의 개인정보를 수집 및 활용합니다.

가. 전자서명법에 의한 법정 수집 정보 및 필수 정보

- 개인 : 이름, 주민등록번호, 이메일, 전화번호(집/직장, 휴대전화번호), 주소

- 사업자 및 단체 : 사업자명/업체명, 사업자등록번호, 대표자명, 대표자 주민등록번호, 대리인의 이름, 주민등록번호, 재직기간, 인증서 담당자 정보(부서, 전화번호, 팩스, 이메일), 대리인의 전화번호

- 세금계산서 발행 정보: 사업장 소재지 주소, 업종, 업태

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

한국무역정보통신은 ““전자서명법 제22조(인증업무에 관한 기록의 관리)””에 따라 공인인증서의 효력이 소멸한 후 10년간 고객의

정보를 보관합니다. 따라서 따라서 고객께서 삭제를 신청하시더라도 임의로 삭제할 수 없습니다.

기타 개인정보 취급에 관한 사항은 당사 홈페이지(http://www.tradesign.net)에 공개한 “개인정보처리방침”을 참조 하십시오.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

개인정보의 제공 동의 (필수)
한국무역정보통신은 신속하고 정확한 공인인증서비스 제공을 위하여 다음 기관과 계약을 체결하고 공인인증서 신청접수 및 등록, 고객상담, 서비스 이용안내, 마케팅, 부정사용방지 등의 목적으로 고객님의 개인정보를 제공하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 동의하지 않으실 경우 서비스를 제공받으실 수 없습니다.
제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
등록대행기관	공인인증서 신청접수 및 등록, 고객상담	공인인증서비스수집항목 전체	등록대행기관 계약 유효기간
한국정보인증, 코스콤, 한국전자인증, 금융결제원	부정발급, 사고시, 공인인증서 긴급폐지	이름, 주민등록번호, DN정보 등	부정사용방지 협약 유효기간
(동의함 □ 동의하지 않음 □)

개인정보의 홍보 및 마케팅 이용 동의 (선택)

한국무역정보통신은 고객님께서 제공하신 개인 정보를 홍보, 이벤트 등의 정보전달, 공인인증서비스 및 기타서비스의 홍보 및 마케팅, 접속빈도 파악 또는 회원의 서비스 이용에 대한 통계 파악 등에 활용하고자 관련 법령에 따라 고지하오니, 동의하여 주시기 바랍니다.

고객님께서는 개인정보의 홍보마케팅 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 거부하실 경우 공인인증서 이용 관련 중요 정보, 각종 할인 이벤트, 당첨 이벤트 등의 서비스를 제공받으실 수 없습니다.

(동의함 □   동의하지 않음 □)

부가상품 구매시 개인정보의 제공 동의 (선택)
한국무역정보통신은 부가상품의 배송 및 고객상담 등을 목적으로 아래와 같이 협력업체에 제공하는 개인정보의 내용을 관계 법령에 따라 고지하오니, 동의해 주시기 바랍니다. 제공 동의를 거부하실 경우 해당 상품을 제공받으실 수 없습니다.
부가상품	제공받는 자	제공목적	제공항목	보유, 이용기간
지문보안토큰	시큐어에이티, 유니온커뮤니티, 조달연구원	배송,등록,정산,고객상담 등	업체명, 사업자번호, 사업장주소(또는 배송지), 담당자 이름, 부서, 전화번화, 상품정보	협약 종료시까지
(동의함 □ 동의하지 않음 □)

신청인 성명 :          (서명)

[참고사항]

의료․보안․의무기록 접근권한 신청서 작성방법

※ 제출 서류 : 공인인증서비스 신청서(개인용),  위임장, 신분증사본,

정보시스템 접근권한 신청서, 의무기록 접근 권한 신청서,

보안서약서 각1부.

※  자필로 작성후 서명

1. 파랑색 글씨부분을 작성해주세요~

2. 모든 양식은 자필로 작성 후 본인이 직접 서명.

(의료용_개인용으로 외부 다른업무로 사용불가함)

3. 신분증은  성명,주민번호,사진식별이 반드시 가능해야함

(주민등록증가능, 운전면허증가능)

4. 신청서 접수후  인증서를 발급.

-발급후  퇴사하여  서류없으면 안됨.( 행정안전부감사를 년2회 실시)

5. e-mail 주소는 hye9671@hanmail.net로 작성해주세요.

6. 공인인증서비스 신청서 뒷면에 Khopes 로그인 ID 작성하여 제출

7. 성명, 주민등록번호, ID, 신청인 서명은 수정불가(화이트 수정)

- 기재오류시 서류 재작성