응      시      원      서

접수번호

응시부문

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생년월일	. . . (만 세)			성별	남․여
		한 자		E-mail (한메일제외)
	주 소 (본 적)					집전화
	주 소 (주민등록상)					휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	대 학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	소재지	직 위	담 당 업 무	퇴직사유
	~
	~
	~

자격면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격․면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육․해․공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	최종학력	직 업		현 주 소	동거 여부
					근무처	직 위

기 타	1. 특기 ( ) 2. 취미 ( ) 3. 결혼여부 ( 미혼․기혼 )
	보훈대상여부 : 1. 대상 2. 비대상

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

2015년       월       일

지 원 자  :                     (서명 또는 인)

충청남도서산의료원장 귀하

< 응시원서 작성요령>

1. 응시부문 기재

- ○○과 전문의, 간호사, 임상병리사, 영양사, 장례지도사, 사무원

- 진료보조원, 치위생사

2. 학력 및 경력사항은 자세히 기재(날짜까지 명확히 입력)

- ex) 2015.01.01~2015.02.28

3. 경력사항기재 시 퇴직사유 명확히 기재

4. 보훈대상 및 장애인 여부 필히 기재

5. 자기소개서 작성 시 요점만 명확히 작성

6. 지원자 서명난 필히 서명

7. 응시원서는 2장이내로 작성바랍니다. (셋째장 사용금지)

개인정보 제공 동의서(응시자용)

개인정보 수집․이용 목적	당해 공개채용 진행을 위한 응시자 개인정보 수집 및 이용
개인정보 수집․이용 항목	이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, e메일, 학력, 경력, 자격사항 등
개인정보 보유․이용 기간	준 영구 (공공기록물 관리에 관한 법률)
제공 거부에 따른 불이익	채용 진행에 필요한 필수 개인정보 미 제공으로 당해 공개채용시험 진행 불가

※「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부에 따른 불이익이 발생할 수 있음을 알려 드립니다.

1. 위 사항과 관련하여 서산의료원에 귀하의 개인정보 제공을 동의하십니까?

동의함 ■                  동의안함 □

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동의함 ■                  동의안함 □

2015년   4월  23일

생년월일 : 1982.01.17

성    명 : 전 용 휴  (서명)

충청남도 서산의료원장 귀하