응      시      원      서

접수번호

응시부문

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생년월일	. . . (만 세)			성별	남․여
		한 자		E-mail (한메일제외)
	주 소 (본 적)					집전화
	주 소 (주민등록상)					휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	대 학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	소재지	직 위	담 당 업 무	퇴직사유
	~
	~
	~

자격면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격․면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육․해․공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	최종학력	직 업		현 주 소	동거 여부
					근무처	직 위

기 타	1. 특기 ( ) 2. 취미 ( ) 3. 결혼여부 ( 미혼․기혼 )
	보훈대상여부 : 1. 대상 2. 비대상

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

2014년       월       일

지 원 자  :                     (서명 또는 인)

충청남도서산의료원장 귀하

< 응시원서 작성요령>

1. 응시부문 기재

- ex) 간호사, 임상병리사, 영양사 등

2. 학력 및 경력사항은 자세히 기재(날짜까지 명확히 입력)

- ex) 2014.01.01~2014.02.28

3. 경력사항기재 시 퇴직사유 명확히 기재

4. 보훈대상여부 필히 기재

5. 자기소개서 작성 시 요점만 명확히 작성

6. 지원자 서명난 필히 서명

7. 응시원서는 2장이내로 작성바랍니다. (셋째장 사용금지)

개인정보 제공 동의서 (응시자용)

본인은 충청남도서산의료원 직원 공개채용 지원자로서 다음 항목에 대해 개인정보가 필요하다는 것을 이해하고 동의합니다.

-  다   음  -

○ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

항 목	목 적
․응시원서 : 사진, 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 전자우편,학력․경력․자격사항,보훈대상등 ․기타서류 : 주민등록등본,주민등록초본,기본증명서,졸업증명서, 성적증명서, 경력증명서, 자격증 또는 면허증 등	․응시자 본인식별 절차에 이용 ․공지사항, 응시관련 서비스 정보제공 등 ․응시자격 확인 ․우대사항에 대한 확인 ․서류전형 및 면접전형의 참고자료로 활용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	응시원서 접수일로부터 최종합격자 발표일 까지
최종합격자 및 예비합격자의 개인정보 이용 및 보유기간	직원 임용(계약) 전 까지

☑ 동의함	□ 동의하지 않음

2014년    월    일

생년월일 :         년    월    일

성    명 :                 (서명)

충청남도서산의료원장  귀하