응      시      원      서

접수번호

응시부문

사 진 3개월 이내에 촬영한 반명함판 (3.5×4.5㎝)	성명	한 글		생년월일	. . . (만 세)			성별	남․여
		한 자		E-mail (한메일제외)
	주 소 (본 적)					집전화
	주 소 (주민등록상)					휴대폰

학력	기 간	학 교 명	소 재 지
	~	고등학교 (졸업,예정)
	~	대 학 과 (졸업,예정)
	~	대학교 과 (졸업,예정)
	~	대학원 전공 (수료,예정)

경 력 사항	기 간	근 무 기 관	소재지	직 위	담 당 업 무	퇴직사유
	~
	~
	~

자격면허	자격(면허)	취득일자	발급기관	자격․면허번호

병역	복 무 기 간	군별	육․해․공	계급		병과		주특기
	~	군번		역종	□ 예비역 □ 보충역	제대 구분		미필사유

응 시 자 가 족 현 황
가족관계	관계	성 명	연령	최종학력	직 업		현 주 소	동거 여부
					근무처	직 위

기 타	1. 특기 ( ) 2. 취미 ( ) 3. 결혼여부 ( 미혼․기혼 )
	보훈대상여부 : 1. 대상 2. 비대상

구 분	자 기 소 개
성 장 과 정
성 격 및 특기사항
생활신조
지원동기 및 장래계획

위 내용은 사실과 틀림없으며 기재사실이 허위로 판명될 경우에는 합격취소 또는 임용취소 처분을 감수 할 것을 서약하면서 응시원서를 제출합니다.

2014년       월       일

지 원 자  :                     (서명 또는 인)

충청남도서산의료원장 귀하

개인정보 제공 동의서 (응시자용)

본인은 충청남도서산의료원 직원 공개채용 지원자로서 다음 항목에 대해 개인정보가 필요하다는 것을 이해하고 동의합니다.

-  다   음  -

○ 제공하려는 개인정보의 항목 및 목적

구분	항 목	목 적
1	성명, 생년월일	․응시자 본인식별 절차에 이용
2	전화번호(핸드폰 번호 포함)	․공지사항, 응시관련 서비스 정보제공 등
3	응시자격 확인을 위한 사항 (전공학과, 졸업 유무 등)	․응시자격 확인
4	본인의 우대사항 ※ 경력, 자격증, 기타 사항 등	․우대사항에 대한 확인
5	본인의 자기소개	․서류전형 및 면접전형의 참고자료로 활용

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보 이용 및 보유기간	응시원서 접수일로부터 최종합격자 발표일 까지
최종합격자 및 예비합격자의 개인정보 이용 및 보유기간	직원 임용(계약) 전 까지

☑ 동의함	□ 동의하지 않음

2014년    월    일

생년월일 :         년    월    일

성    명 :                 (서명)

충청남도서산의료원장  귀하