약품 사용 신청서

□  원내 신청

□  원외 신청

1. 약품명
상 품 명 (함량, 제형)		영문명
		한글명
일반명(영문)					화 학 명
제조회사					판매회사
전문/일반				규제분류			급여여부
복지부분류				보험코드			약 가
ATC코드				ATC분류명
투여경로		주사약 / 내복약 / 외용약 /기타			규격/단위
2. 효능(효능별 분류는 약리작용 분류임. 예 : amlodipine - dihydropyridine 계 calcium channel blockers)
효능별분류
약리작용
효능효과
3. 심평원 보험심사기준(고시일자와 고시번호를 함께 표기하시기 바랍니다)
4. 신청사유(반드시 신청의가 자필로 작성 - 본 신청약 사용 이유를 해당 필요당위성에 체크한 후, 보다 자세하게 기록해 주십시오. 특히 본원에서 사용 중인 유사 효능약과 비교한 장ㆍ단점을 포함시켜 주십시오)
필요 당위성	□ 완전히 새로운 약물				□ 효과가 좋은 약물
	□ 부작용이 적은 약물				□ 경제적인 약물
	□ 복약순응도 향상, 환자선호도				□ 기타 사유 :
5. 월간사용예정량(신청의 확인 필요 - 단위까지 표기. 제형이 다수인 경우 각각의 예정량을 별도로 표기)
					포장단위(병,PTP등)
					약품코드

서산의료원           과에서 상기 의약품을 소정의 자료를 별첨하여 신청하오니

신약 / 제형추가약 / 원내전환약 / (        )약의 대체약으로 채택하여 주시기 바랍니다.

20    년      월      일

신청과                                 소속과장                            (인)

승인 신청 의약품의 개요
* 본 자료는 본원 약품정보 제공 자료로 사용하게 되므로 부정확 하거나 틀린 정보가 입력되지 않도록 부탁드립니다. 만약 자료가 없는 경우에는 “해당 자료 없음” 이라고 명시해 주십시오.
작성일자	년 월 일	작 성 자
소속회사		연 락 처	직장 : HP :
상 품 명 (제형 및 함량 포함)	영문명
한글명
일반명(영문)
화 학 명
함 량		용 적
원료수입여부		원료수입처
허가년월일		발매년월일
화학구조
제 형 (해당하는 란에 표기)	주사제	앰플 / 바이알/ 프리필드시린지 / 기타 ( )
정 제	당의정 / 필름코팅정 / 경질캅셀 / 연질캅셀 / 나정 / 기타 ( )
서방형	정제 / 캅셀 / 기타 ( )
구조 :
분쇄 가능
외용약
성 상
식별인자 (정제 또는 캡슐약 해당)	앞 면		뒷 면
마 크
약리작용
허가적응증		FDA승인 적응증
FDA미승인 적응증
보험인정기준	* 보험기준 고시일자와 고시번호를 함께 표기하시기 바랍니다
약물동력학	흡 수
분 포
대 사
배 설
작용발현시간		최대약물반응 도달시간
유효혈중농도		Cmax 도달시간
반 감 기		작용 지속시간
용량/용법 ☞ 1일 최대 투약량 반드시 표기
투여금기
신중투여
기타주의사항
약물이상반응 (가능한 자세히 기록하시기 바랍니다)
임신/수유 (해당하는 란에 표기)	FDA 임신분류	category A / B / C / D / X (해당 분류에 "O" 표기)
ADEC 임신분류	category A / B1 / B2 / B3 / C / D / X (해당 분류에 "O" 표기)
태반통과여부
유즙분비여부
임상 대처 방안
보건복지부 병용금기 및 연령금기 고시 여부	병용금기	☞ 포함된 고시 번호와 날짜 표기
연령금기	☞ 포함된 고시 번호와 날짜 표기
과량투여시 처치방법
상호작용 ☞ 해당성분과 상호작용 결과, 임상대처 방법 표기	병용금기
병용주의
기타 상호작용 (음식, 검사 등)
주성분외 함유성분	☞ 성분명과 함유 이유 명시(함량은 표기하지 않아도 무방함)
현재 사용중인 국내 타병원	빅5 사용병원	☞ 서울대학교병원, 서울아산병원, 삼성서울병원, 세브란스병원, 성모병원 중 현재 원내로 코드 등록하여 사용 중인 병원명에 “O" 표기. 만약 원외로만 사용하는 경우는 해당병원명 옆에 (원외만) 으로 표기하여 주십시오
기타 병원명	☞ 500병상 이상의 종합병원을 위주로 표기하여 주십시오
저장방법	유효기간		저장온도
차광여부		방습여부
개봉 및 사용후 보관가능 기간
기타주의사항	☞ 개별포장(PTP나 호일포장 등)인 경우 포장 제거 후 사용가능 여부 표기
포장단위	☞ 포장단위와 포장종류(예, 병포장)를 모두 표기. 단 반드시 공급 중인 포장단위를 표기
임상시험 결과 요약 자료 - 1,2,3(반드시 3개 이상 요약 자료 제출하시기 바랍니다)
제 목
수재문헌
시험국가 /시험기관
시험방법
피험자 선정기준 (대상질환)
피험자수
투여방법 /용량
약효 판정결과
부작용 판정결과
결론

작성해 주셔서 감사합니다. - 끝 -