약품 사용 신청서

□  원내 신청

□  원외 신청

1. 약품명
상 품 명 (함량, 제형)		영문명
		한글명
일반명(영문)					화 학 명
제조회사					판매회사
전문/일반				규제분류			급여여부
복지부분류				보험코드			약 가
ATC코드				ATC분류명
투여경로		주사약 / 내복약 / 외용약 /기타			규격/단위
2. 효능(효능별 분류는 약리작용 분류임. 예 : amlodipine - dihydropyridine 계 calcium channel blockers)
효능별분류
약리작용
효능효과
3. 심평원 보험심사기준(고시일자와 고시번호를 함께 표기하시기 바랍니다)
4. 신청사유(반드시 신청의가 자필로 작성 - 본 신청약 사용 이유를 해당 필요당위성에 체크한 후, 보다 자세하게 기록해 주십시오. 특히 본원에서 사용 중인 유사 효능약과 비교한 장ㆍ단점을 포함시켜 주십시오)
필요 당위성	□ 완전히 새로운 약물				□ 효과가 좋은 약물
	□ 부작용이 적은 약물				□ 경제적인 약물
	□ 복약순응도 향상, 환자선호도				□ 기타 사유 :
5. 월간사용예정량(신청의 확인 필요 - 단위까지 표기. 제형이 다수인 경우 각각의 예정량을 별도로 표기)
					포장단위(병,PTP등)
					약품코드

+서산의료원           과에서 상기 의약품을 소정의 자료를 별첨하여 신청하오니

신약 / 제형추가약 / 원내전환약 / (        )약의 대체약으로 채택하여 주시기 바랍니다.

20    년      월      일

신청과                                 소속과장                            (인)