보상금 청구서

건  명 :  2026년 서산의료원 기능특성화(중환자실 리모델링 및 재활센터 증축) 제안설계 공모

청구금액 : 일금              정  (￦            -)(V.A.T 포함)

상기 제안심사 결과에 따라, 보상금을 청구하오니 다음계좌에 입금하여 주시기 바랍니다.

은 행 명	계 좌 번 호	예 금 주

2026.   04.     .

․ 주  소 :

․ 연  락  처 :

․ 대 표 자 :                (인)

충청남도서산의료원장  귀중